DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
( Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 )

Io sottoscritto ______________________________________________________
nato a _______________________________ ( ____) il _____________________
residente a __________________ (_____) in Via ______________________ n. _ 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO

1 - di essere di buona condotta morale e civile;

2 - di essere nella seguente posizione agli effetti ed adempimenti degli obblighi mi=
     litari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio 
     ______________________________________________________________;

3 - di essere iscritto nell’albo o elenco _____________________________ tenuto
     da pubblica amministrazione ___________________ di __________________;

4 - di appartenere all’ordine professionale ________________________________. 

La presente viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri: __________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _________________            IL DICHIARANTE _______________________